تراوحت نسب التحايل وسوء استخدام التأمين الطبي المكتشفة في السوق المحلي وفق عدد من مسؤولي شركات المطالبات الطبية والتأمين بين 4 و5% من إجمالي المطالبات في الفترة الممتدة منذ بداية العام الجاري إلى اليوم، متراجعة عن النسب التي كانت تصل إليها خلال سنوات ماضية حين كانت تتجاوز الـ10%، وذلك نتيجة مباشرة لانخفاض حالات التحايل.
ويأتي التراجع نتيجة لمجموعة من العوامل على رأسها اتساع نطاق الرقمنة في إدارة المطالبات الطبية سواء من قبل شركات التأمين أو من قبل الشركات المتخصصة في إدارة المطالبات، حيث تقوم الأنظمة الحديثة بتحليل جميع المعاملات وإيجاد مواقع الخلل الأمر الذي يسهل على الشركات مهمة الكشف عن التحايل، إضافة إلى أن الأنظمة المتقدمة أتاحت إمكانية مراقبة السجلات القديمة من حالات التحايل وبالتالي الحذر في التعامل معها.
وبحسب المسؤولين في قطاع التأمين تنعكس عمليات إساءة الاستخدام والتحايل في التأمين الطبي على العملاء والمرضى بشكل مباشر، إما بارتفاع أسعار التأمين أو بخسارة بعض المستشفيات والعيادات من الشبكات الطبية نتيجة شطبها من قبل شركات التأمين.
وأفادوا أن المبالغة في تقديم العلاجات واستخدام البطاقة واستبدال الوصفات أكثر طريقتين انتشاراً إلى اليوم في السوق المحلي وذلك عند استخدام التأمين.
وبينوا أن قضية إخفاء التاريخ أو السجل المرضي قبل الحصول على التأمين تعتبر أبرز وسائل الغش بغرض الحصول على التأمين بسعر أقل.
واختفت خلال الفترة الأخيرة عمليات انتحال الشخصية بشكل شبه كلي، لا سيما بعد استخدام بطاقة الهوية بدلاً من بطاقات التامين.
وأفاد الرئيس التنفيذي لشركة «نكست كير» لإدارة الخدمات والمطالبات الطبية، كريستيان غريغوروفيتش، أن عمليات التحايل وإساءة استخدام التأمين الطبي في السوق المحلي لم تشهد ارتفاعاً على مدار السنوات الماضية، بل كانت في تراجع مطرد، إلى أن وصلت إلى المستويات التي تراوحت بين 4 و5% خلال النصف الأول من العام الجاري، لافتاً إلى أن أبرز عمليات إساءة الاستخدام تتم إما بالمبالغة بتقديم العلاجات غير الضرورية أو بتغيير الوصفات والعلاجات على الورق.
وأشار إلى أن تراجع عمليات التحايل جاء نتيجة لتضافر جهود العديد من الجهات على رأسها الجهات الناظمة للقطاع الصحي، بالإضافة إلى شركات التأمين وشركات إدارة المطالبات، حيث أسهمت رقمنة المطالبات الطبية في تسهيل عملية الكشف عن حالات التلاعب أو سوء الاستخدام سواء كان مقصوداً أو غير مقصود.
وأوضح أن الذكاء الاصطناعي بات قادراً على تحليل المطالبات وتحديد مواقع الخلل، وبالتالي باتت الشركات أكثر قدرة على منع إساءة استخدام التأمين الطبي.
وقال «لدى شركات التأمين والمطالبات الطبية العديد من الطرق في كشف الحالات، ففي حين يكون النظام الإلكتروني مرشداً قادراً على تحديد مواقع الإساءة تكون نتائجه كافية عند النقاش مع بعض الأطراف، لكن يمكن للشركات القيام ببعض الإجراءات الإضافية كالمتسوق السري وغير ذلك».
ومن جهته أفاد الرئيس التنفيذي لشركة دبي الإسلامية للتأمين وإعادة التأمين «أمان»، جهاد فيتروني، أن إساءة استخدام وثائق التأمين الطبي كان وما زال يكبد الشركات خسائر كبيرة تستنزف أقساط القطاع، لكن لا شك أن السنوات الماضية وبدءاً من عام 2015 بدأت عمليات التحايل وإساءة الاستخدام بالتراجع التدريجي.
وأشار إلى أن الحالات المكتشفة حالياً والتي تصل إلى 5% من إجمالي المطالبات، لا تعني أن عمليات الكشف تراجعت بل تعني أن الحالات تراجعت، فالأنظمة اليوم أكثر قدرة على تحديد مواقع الخلل.
وبين أن نسب إساءة الاستخدام التي يتم كشفها كانت تتجاوز الـ10% من المطالبات خلال سنوات ماضية.
وأشار إلى اختفاء بعض أنواع التحايل كعمليات انتحال الشخصية أي استخدام البطاقة التأمينية من شخص آخر غير صاحبها، الأمر الذي ارتبط باستخدام بطاقة الهوية بدلاً من بطاقة التأمين.
وأوضح أن إساءة الاستخدام في التأمين الطبي تنقسم إلى قسمين الأول، ما يحدث دون قصد من مبالغة في تقديم العلاجات، والآخر ما يحدث قصداً ويمكن وصفه بالتحايل وقد يكون مبالغة في العلاجات أو استبدال الوصفات والعلاجات.
ومن جهته أشار الرئيس التنفيذي لشركة الخليج المتحد لوساطة التأمين، سعيد المهيري، إلى أن عمليات إساءة استخدام التأمين الطبي تنعكس بشكل مباشر على العملاء والمرضى، فمن جهة يمكن أن تؤدي إلى زيادة أسعار التأمين الطبي، أو تكون سبباً في قيام الشركات باتخاذ إجراءات تخص شطب بعض مزودي الخدمة من الشبكة الطبية، وبالتالي يخسر العملاء مستشفيات وعيادات كانوا يفضلونها.
وأوضح أن شركات التأمين تتخذ العديد من الإجراءات في محاربة حالات سوء الاستخدام، تبدأ بالتنبيه واسترجاع المطالبات المبالغ بها أو الامتناع عن دفعها لمزودي الخدمات الطبية الذين تثبت إساءة استخدامهم للتأمين، وتصل إلى حد الشطب من الشبكة الطبية أو حتى إبلاغ الجهات المختصة عن حدوث حالات تلاعب.
وعن تراجع نسب الحالات التي يتم كشفها في الوقت الراهن مقارنة بالنسب التي كانت قبل سنوات، أوضح أن المسألة لا ترتبط بعدم القدرة على الكشف فالقدرة تحسنت، وبالتالي نسب إساءة الاستخدام تراجعت الأمر الذي يرتبط بالإمكانيات التكنولوجية وأتمتة المطالبات من قبل الجهات الصحية والتأمينية، ما يسهل عملية الرقابة ودراسة السجلات.