أفاد الرئيس التنفيذي لشركة نكستكير لإدارة المطالبات الطبية، كريستيان غريغوروفيتش في حوار خاص مع «الرؤية»: «إن العمل على إدخال الحالات والأمراض السابقة هو احتيال، ونعمل على كشفه بمقارنة وقت شراء التأمين مع وقت الدخول إلى المستشفى»، لافتاً إلى أنه يتم كشف العديد من الحالات لكن لا شك أن الكثير من الحالات تمر دون علم التأمين به.
وأشار غريغوروفيتش إلى أن نسب الاحتيال وسوء استخدام بوالص التأمين الطبي تصل إلى حدود 10% من إجمالي المطالبات.
وأكد أن هناك ارتفاعاً بحدود 10% في أسعار وثائق التأمين الصحي التي تم تجديدها منذ بداية العام الجاري، مشيراً إلى أن نسبة التضخم الطبي تراوح بين 5 و7%.
ممارسات خاطئة
وحول صحة ما يقال عن ممارسة شركات مطالبات صحية للتأمين الصحي، قال غريغوروفيتش: «صحيح، هناك بعض الشركات خالفت القانون وطرحت نوعاً من المنتجات تتحمل بموجبها المطالبات، وكانت هناك حالات إفلاس لعدد منها في 2020 نتيجة هذه الممارسة، واليوم هذا الأمر لم نعد نراه عموماً».
وأكد أن شركات التأمين التي وقعت عقوداً مع شركات المطالبات تتحمل جزءاً من المسؤولية أو الجزء الأكبر من المسؤولية.
تأمين مراكز طبية
وبيّن أن بعض المراكز الطبية أيضاً تمارس نوعاً من التأمين، عبر طرح بطاقات صحية تتيح لمتعاملي شركات أو متعاملين أفراد الحصول على العلاج لديها، لافتاً إلى أن هذا الشكل من الخدمة موجود في بعض الأسواق المتقدمة، لكن هناك يكون المزود الطبي مدرجاً وذا بيانات مالية واضحة وقدرات كبيرة، لكن هنا الرقابة الطبية هي الأساسية، فيما بعض المراكز الطبية لا تخضع لجهات الرقابة المالية.
وعن التعامل مع حالات سوء استخدام التأمين، أفاد بأن التعامل مع المزودين الكبار يتم بالمفاوضات وعادة يكون سوء الاستخدام أمراً فردياً ولا يتعلق بالمؤسسة ككل، أما المراكز الصغيرة فيتم العمل على إصلاح الأمر لكن عادة تكون النتيجة شطبها من الشبكة.
وتابع: «مسألة حدوث بعض الخلافات ما بين متعامل وشركة تأمين أو مزود الخدمات الطبية موجودة دائماً لكن تبقى ضمن نطاق محدود، وفي العموم لا تكون الخلافات مرتبطة بعدم إمكانية دفع المطالبة من شركة التأمين، فالشركات مرخصة وعليها رقابة قوية».
وأفاد بأنه «من الطبيعي أن يتم بحث ونقاش بعض المطالبات للوقوف على مدى أحقيتها، ما قد يؤثر على عملية الدفع لكن هذا أمر طبيعي، خصوصاً إذا ما علمنا أن نسبة الخلافات تقل عن 5% من إجمالي المطالبات»، لافتاً إلى أن بعض الخلافات تحدث نتيجة خطأ في المعاملة ويتم حله مباشرة.
تفاوت المنتجات
وعما ينقص المتعاملين اليوم في قطاع التأمين الصحي، أشار إلى أن السوق المحلي أحد أفضل الأسواق في مجال الرعاية والتأمين الصحي، لكن لا بد من العمل على مسألة التوعية بشكل أكبر حول المنتجات التي يتم بيعها، فهناك على سبيل المثال منتج تأميني ثمنه 600 درهم، ومقابله هناك منتج ثمنه 30 ألف درهم على سبيل المثال، وبالتالي لا يمكن أن نقارن أو نساوي المنافع بين المنتجين.
وعن الاختلاف بين الوثائق، أوضح أنه في العموم تختلف الوثائق حسب التغطية وسقفها والشبكة وطبيعة شمولية الوثائق.
وأكد أن المنتجات التأمينية في العموم تغطي مختلف الحاجات وتتناسب مع مطالب مختلف الفئات.
السعر العادل
وحول الأسعار في قطاع التأمين الطبي، أشار إلى أنها متدنية في العموم، لكن لا بد من التفريق بين التأمين الشامل والأساسي، فالباقات الأساسية تباع بنحو 600 إلى 700 درهم في العموم أي ما يقارب 200 دولار، وهذا السعر لا يؤهل أي متعامل لشراء منتج تأميني في أي سوق أو بلد بدرجة تقدم الإمارات.
وأشار إلى أن هذه الباقات تسد حاجة شريحة واسعة، لكن الشركات تحولت إلى الخسارة من هذه التأمين الأساسي، لافتاً إلى أن سعر المنتجات الموجودة في السوق يجب ألا تقل عن 900 أو 1000 درهم.
وأما بالنسبة للتأمين الشامل، فتوقع أن يراوح التضخم في القطاع الطبي بين 5 و7% خلال العام الجاري، وبعض مزودي الخدمات طلبوا رفع الأسعار بهذه الحدود، وبالتالي كان هناك ارتفاع بحدود 10% في أسعار التأمين الطبي بالنسبة للوثائق التي تم تجديدها منذ بداية العام الجاري، موضحاً أن الارتفاعات في العموم قد تقل أو تزيد على 10% حسب كل حالة، لكن في العموم فالمعدل عند ذلك الحد.
1000 درهم متوسط
وحول متوسط كلفة زيارة الطبيب في السوق المحلي، أشار إلى أنها تدور حول معدل 100 دولار (368 درهماً)، وهي من الأعلى في دول المنطقة، أما كلفة المطالبة الطبية فتصل إلى حدود 1000 درهم، وهذه الأرقام تخص إجمالي السوق، إذ تختلف ما بين الوثائق الأساسية والشاملة بشكل كبير، فزيارة الطبيب بالنسبة للوثائق الأساسية بحدود 35 درهماً، وكلفة المطالبة بحدود 200 درهم.
وعن التحدي الرئيسي الذي يواجه شركات المطالبات الصحية، أفاد بأن الشغل الشاغل لهم هو محاولة ضبط التضخم في القطاع من خلال المفاوضات مع مزودي الخدمات وضبط المنافع والمطالبات بصورة تحقق التوازن بين مصالح مختلف الأطراف.
أرباح دون الـ5%
وعن العام 2021، أشار إلى أنه لم يكن عاماً جيداً على التأمين الصحي من ناحية النتائج، فالمطالبات ارتفعت فيما كانت شركات التأمين أمام خيار المحافظة على الأسعار وفق مطالبات العام 2020، حين كانت المطالبات منخفضة.
وتوقع ألا تزيد أرباح شركات التأمين من الوثائق الصحية على 5% من المطالبات خلال العام الماضي في أحسن الأحوال.
حول قضية شطب بعض المرافق الطبية من شبكات اشتراها المتعامل، أشار إلى أن شطب المرافق في العموم قليل جداً مقابل المراكز التي تضاف إلى الشبكة، والشطب غالباً يرتبط بواحد من سببين، أولهما وجود علامة استفهام عن سوء استخدام، أو وجود خلاف يتعلق بالاتفاق الكلي مع المركز.
وقال: «في آخر 20 عاماً لا يزيد عدد مرات إخراج مزود خدمة من الشبكة لدينا على 4 أو 5 مرات، نتيجة عدم التوصل إلى اتفاق»، لافتاً إلى أنهم لم يوقفوا أي مركز خلال آخر 10 سنوات، لكن العام الجاري 2022 تم إيقاف التعامل مع مركزين».
أما فيما يتعلق بسوء الاستخدام، فأشار إلى أن هذه المسألة لا تنطبق على المراكز الكبرى، ويتم سنوياً إيقاف 10 إلى 15 مركزاً صغيراً أو عيادة.