2020-09-30
يستغل أشخاص بطاقة التأمين الصحي الخاصة بالغير بموافقة الشخص المعني (أخ - صديق - زميل)، إما من باب مد يد العون، وإما الاستفادة من ميزات البطاقة، الأمر الذي جرمه القانون بعقوبات تصل إلى السجن مدة 5 سنوات.
وأكد المركز الرسمي للإفتاء، أن منح البطاقة الصحية للغير، وإن كانت للمساعدة، أمر غير جائز، ولمن أراد مساعدة غيره في هذا الباب يتوجب عليه دفع المساعدة من نقوده الخاصة.
وتتخذ شركات التأمين الصحي إجراءات في هذا المجال لكشف التحايل من خلال دائرة مختصة تعني بتحليل بيانات المريض بالاستناد إلى التاريخ المرضي القديم، حيث تستطيع كشف أن مستخدم البطاقة الصحية ليس مالكها الأصلي بناءً على تحليل بياناته.
وتنص قرارات هيئة الصحة دبي بشأن الرسوم والغرامات الخاصة بالضمان الصحي وتنفيذاً لأحكام القانون رقم 11 لسنة 2013 بشأن الضمان الصحي، على أن سماح المستفيد للغير باستخدام بطاقة الضمان الصحي الخاصة به أو إساءة استخدامها بأي شكل من الأشكال تكون غرامتها 5000 درهم، كما ينص قرار هيئة الصحة أبوظبي بشأن جدول المخالفات والغرامات الإدارية المتعلقة بالضمان الصحي على غرامة قدرها 5000 درهم في حال السماح للغير باستخدام وثيقة التأمين.
تزوير محرر رسمي
وحذرت المحامية هدية حماد، من استخدام بطاقات التأمين الصحي من قبل الغير، مشيرة إلى أن استخدامها يوقع المتهم تحت طائلة القانون في مواد استعمال محرر رسمي صحيح مملوك للغير.
وأشارت إلى أن العقوبة تكون في المتوسط 5 سنوات بجناية التزوير، حيث تنص المادة 222 من قانون العقوبات، بأنه يعاقب بالحبس كل من استعمل محرراً صحيحاً أو صورته باسم شخص غيره أو انتفع به الغير، مشيرة إلى أن المادة 217 من القانون ذاته، تنص على أنه يعاقب على التزوير في محرر رسمي بالسجن مدة لا تزيد على 5 سنوات في محرر غير رسمي.
وأضافت حماد أن من يلجأ لهذا الفعل لا يقدر عقوبته أو حجمه، إذ يمكن أن يعتقد البعض أنه يقوم بذلك بغرض العلاج، إلا أن هذا يعد انتحالاً لشخصية الغير ويفاجئ بتشدد في عقوبات القانون بعد اكتشاف الفعلة.
وبيّنت حماد أن العقوبات الإدارية التي تفرضها الجهات الصحية في الدولة لا تتنافى مع العقوبات الجنائية بتهمة التزوير والاحتيال، حيث إن الفعلة تستدعي العقوبات الإدارية من الجهة نفسها والعقوبة الجنائية من القضاء.
مساعدة من مال الغير
وقال المركز الرسمي للإفتاء، إن استخدام بطاقة التأمين الصحي المملوكة للغير، غير جائز، موضحاً أن الأمر ما لم تأذن به الجهة (شركة التأمين)، فإنه لا يجوز استخدامه.
وأضاف: البعض يعتقد أنه بإعارة بطاقة الضمان الصحي فهو يساعد الغير أو يقدم له معونة، لكن نقول له إذا أردت أن تساعد فيشترط بذلك أن يكون من أموالك الشخصية عبر دفع نفقات الكشف والعلاج، وليس من مال غيرك.
فرق مختصة
وذكر رئيس شركة ميد فيوجن لإدارة مشاريع تطوير أعمال التأمين والرعاية الصحية، الدكتور حازم الماضي، أن شركات التأمين الصحي يمكن أن تكشف استخدام بطاقات التأمين الصحي من قبل الغير من خلال فرق مختصة في إدارة تحليل المطالبات الصحية اعتماداً على التاريخ المرضي لصاحب البطاقة، وسجل المطالبات التأمينية السابقة.
وأوضح أن هذا الاحتيال يمكن أن يحدث في حالتين، أولهما استخدام شخص ممن يحملون تأشيرة زيارة لبطاقة تأمينية لغيره نظراً لأن منافع تأمين الزيارة تكون محدودة، أو محاولة استخدام بطاقة تأمين صحي من قبل شخص آخر، بحيث يستفيد من منافع التأمين المتعددة لغيره.
وبيّن الماضي، أنه في الحالتين يمكن أن يتم اكتشاف هذا الاحتيال نظراً للتاريخ المرضي، ضارباً مثالاً بأن مستخدم البطاقة يمكن أن يكون لديه أحد الأمراض المزمنة وهذا ما لم يسجل من قبل في التاريخ المرضي لصاحب البطاقة الأصلي.
ولفت إلى أن فريق تحليل المطالبات التأمينية كجزء من عمله البحث أيضاً عن الدوافع، فإذا كان الدافع على سبيل المثال أن الشخص زائر ويريد الاستفادة من بطاقة غيره التأمينية، أو أن يريد الاستفادة من منافع بطاقة تأمين أعلى في التغطية، فإن ذلك يكتمل مع الاعتماد على التاريخ المرضي لكشف هذا الاحتيال.
أنواع الغش الطبي
وتتعدد المخالفات وأشكال الغش الطبي، ومن أبرزها التحايل على التأمين الصحي عبر تغيير التشخيص للحصول على الموافقة أو دفع المطالبات، وإرسال مطالبات لشركات التأمين لخدمات لم تقدم فعلياً من قبل المراكز الطبية، وإرسال مطالبات لشركات التأمين بمعلومات منقوصة بغرض تغطية حالات غير مغطاة.
كما تندرج تحت بند المخالفات سوء استخدام بطاقات التأمين من قبل المستفيد لمحاولة الحصول على مكاسب من خلال السماح للغير بالاستفادة من التغطية التأمينية، والإفراط في إجراء تحاليل وفحوص غير ضرورية طبياً للمؤمن، وإرسال المطالبات لشركة التأمين والحصول على القيمة المالية للخدمات الطبية قبل تقديم هذه الخدمات للمرضى خاصة في علاج الأسنان والعلاج الطبيعي، وعدم الالتزام بمستوى الخدمة من خلال مركز الاتصال التابع للشركة، وتقديم خدمات تأمينية دون ترخيص، والتعامل من قبل شركة التأمين مع جهة غير مرخصة في مجال يجب الترخيص فيه وغيرها.
وأكد المركز الرسمي للإفتاء، أن منح البطاقة الصحية للغير، وإن كانت للمساعدة، أمر غير جائز، ولمن أراد مساعدة غيره في هذا الباب يتوجب عليه دفع المساعدة من نقوده الخاصة.
وتتخذ شركات التأمين الصحي إجراءات في هذا المجال لكشف التحايل من خلال دائرة مختصة تعني بتحليل بيانات المريض بالاستناد إلى التاريخ المرضي القديم، حيث تستطيع كشف أن مستخدم البطاقة الصحية ليس مالكها الأصلي بناءً على تحليل بياناته.
وتنص قرارات هيئة الصحة دبي بشأن الرسوم والغرامات الخاصة بالضمان الصحي وتنفيذاً لأحكام القانون رقم 11 لسنة 2013 بشأن الضمان الصحي، على أن سماح المستفيد للغير باستخدام بطاقة الضمان الصحي الخاصة به أو إساءة استخدامها بأي شكل من الأشكال تكون غرامتها 5000 درهم، كما ينص قرار هيئة الصحة أبوظبي بشأن جدول المخالفات والغرامات الإدارية المتعلقة بالضمان الصحي على غرامة قدرها 5000 درهم في حال السماح للغير باستخدام وثيقة التأمين.
تزوير محرر رسمي
وحذرت المحامية هدية حماد، من استخدام بطاقات التأمين الصحي من قبل الغير، مشيرة إلى أن استخدامها يوقع المتهم تحت طائلة القانون في مواد استعمال محرر رسمي صحيح مملوك للغير.
وأشارت إلى أن العقوبة تكون في المتوسط 5 سنوات بجناية التزوير، حيث تنص المادة 222 من قانون العقوبات، بأنه يعاقب بالحبس كل من استعمل محرراً صحيحاً أو صورته باسم شخص غيره أو انتفع به الغير، مشيرة إلى أن المادة 217 من القانون ذاته، تنص على أنه يعاقب على التزوير في محرر رسمي بالسجن مدة لا تزيد على 5 سنوات في محرر غير رسمي.
وأضافت حماد أن من يلجأ لهذا الفعل لا يقدر عقوبته أو حجمه، إذ يمكن أن يعتقد البعض أنه يقوم بذلك بغرض العلاج، إلا أن هذا يعد انتحالاً لشخصية الغير ويفاجئ بتشدد في عقوبات القانون بعد اكتشاف الفعلة.
وبيّنت حماد أن العقوبات الإدارية التي تفرضها الجهات الصحية في الدولة لا تتنافى مع العقوبات الجنائية بتهمة التزوير والاحتيال، حيث إن الفعلة تستدعي العقوبات الإدارية من الجهة نفسها والعقوبة الجنائية من القضاء.
مساعدة من مال الغير
وقال المركز الرسمي للإفتاء، إن استخدام بطاقة التأمين الصحي المملوكة للغير، غير جائز، موضحاً أن الأمر ما لم تأذن به الجهة (شركة التأمين)، فإنه لا يجوز استخدامه.
وأضاف: البعض يعتقد أنه بإعارة بطاقة الضمان الصحي فهو يساعد الغير أو يقدم له معونة، لكن نقول له إذا أردت أن تساعد فيشترط بذلك أن يكون من أموالك الشخصية عبر دفع نفقات الكشف والعلاج، وليس من مال غيرك.
فرق مختصة
وذكر رئيس شركة ميد فيوجن لإدارة مشاريع تطوير أعمال التأمين والرعاية الصحية، الدكتور حازم الماضي، أن شركات التأمين الصحي يمكن أن تكشف استخدام بطاقات التأمين الصحي من قبل الغير من خلال فرق مختصة في إدارة تحليل المطالبات الصحية اعتماداً على التاريخ المرضي لصاحب البطاقة، وسجل المطالبات التأمينية السابقة.
وأوضح أن هذا الاحتيال يمكن أن يحدث في حالتين، أولهما استخدام شخص ممن يحملون تأشيرة زيارة لبطاقة تأمينية لغيره نظراً لأن منافع تأمين الزيارة تكون محدودة، أو محاولة استخدام بطاقة تأمين صحي من قبل شخص آخر، بحيث يستفيد من منافع التأمين المتعددة لغيره.
وبيّن الماضي، أنه في الحالتين يمكن أن يتم اكتشاف هذا الاحتيال نظراً للتاريخ المرضي، ضارباً مثالاً بأن مستخدم البطاقة يمكن أن يكون لديه أحد الأمراض المزمنة وهذا ما لم يسجل من قبل في التاريخ المرضي لصاحب البطاقة الأصلي.
ولفت إلى أن فريق تحليل المطالبات التأمينية كجزء من عمله البحث أيضاً عن الدوافع، فإذا كان الدافع على سبيل المثال أن الشخص زائر ويريد الاستفادة من بطاقة غيره التأمينية، أو أن يريد الاستفادة من منافع بطاقة تأمين أعلى في التغطية، فإن ذلك يكتمل مع الاعتماد على التاريخ المرضي لكشف هذا الاحتيال.
أنواع الغش الطبي
وتتعدد المخالفات وأشكال الغش الطبي، ومن أبرزها التحايل على التأمين الصحي عبر تغيير التشخيص للحصول على الموافقة أو دفع المطالبات، وإرسال مطالبات لشركات التأمين لخدمات لم تقدم فعلياً من قبل المراكز الطبية، وإرسال مطالبات لشركات التأمين بمعلومات منقوصة بغرض تغطية حالات غير مغطاة.
كما تندرج تحت بند المخالفات سوء استخدام بطاقات التأمين من قبل المستفيد لمحاولة الحصول على مكاسب من خلال السماح للغير بالاستفادة من التغطية التأمينية، والإفراط في إجراء تحاليل وفحوص غير ضرورية طبياً للمؤمن، وإرسال المطالبات لشركة التأمين والحصول على القيمة المالية للخدمات الطبية قبل تقديم هذه الخدمات للمرضى خاصة في علاج الأسنان والعلاج الطبيعي، وعدم الالتزام بمستوى الخدمة من خلال مركز الاتصال التابع للشركة، وتقديم خدمات تأمينية دون ترخيص، والتعامل من قبل شركة التأمين مع جهة غير مرخصة في مجال يجب الترخيص فيه وغيرها.