يتساءل متعاملون عبر مواقع التواصل الاجتماعي حول أسباب رفض بعض الإجراءات الطبية والفحوصات من قبل التأمين، ثم الموافقة عليها نفسها لاحقاً عند إعادة الطلب، كما يستغربون رفض التأمين لبعض المطالبات واصفين الأمر بـ«المماطلة القائمة على المزاجية».
لكن مسؤولين في القطاع أكدوا أن وجود العديد من الأسباب التي يمكن أن تقود إلى رفض إجراء أو مطالبة طبية، كنقص البيانات أو عدم صحة تسلسل الإجراءات الطبية الواجب اتخاذها، أو حتى كون المطالبة نفسها غير مغطاة بموجب وثيقة التأمين، مشيرين إلى أن أحجام المطالبات التي تدفعها شركات التأمين سنوياً والخسائر المتكبدة في القطاع في الكثير من الأحيان تثبت جدية شركات التأمين وتحملها المسؤولية.
تساؤلات
وكان المحامي عيسى بن حيدر تساءل عبر حسابه على تويتر عن سبب رفض بعض الفحوصات والأدوية، ثم قبولها بعد طلبها مرة ثانية من المستشفى نفسه، كما قال: «هل تتعلق بمزاج الموظف في شركة التأمين أم هناك معيار يتم الالتزام به؟».
وأردف: «أحياناً يكون الإجراء الخاص بالفحص ضرورياً لتحديد العلاج كالـ(أم آر آي)، وتأتي الموافقة بعد عدة مرات من الرفض، فكيف ترفض المسألة، وتأتي بالموافقة بعد إلحاح المريض؟».
ورد على تغريدته عشرات المتابعين، فمنهم من أشار إلى أن مماطلة أو استراتيجية الرفض لأول مرة تتكرر باستمرار مع كثير من شركات التأمين، وهي فيما يبدو وسيلة لمعرفة جدية الطلب من المستشفى، ومنهم من أشار إلى أن هذه المسألة تمثل معاناة مستمرة عند التعامل مع التأمين.
وأشار أحد المتابعين إلى أن طلبه في أحد المرات رفض عند تقديمه من أحد المستشفيات، وتمت الموافقة على العلاج نفسه عند التقدم به من مستشفى آخر.
لكن على الطرف الآخر، قال متابعون في ردهم على التغريدة إن بعض الحالات قد تنطوي على عدم إرفاق المطالبة بالإيضاحات الكافية، أو قد لا تكون أيضاً متوافقة مع خطة العلاج.
مبررات للرفض
وحول شكاوى بعض المتعاملين من تأخير في المطالبات أو رفض المطالبات الطبية في المرة الأولى ثم الموافقة عليها عند إعادة تقديمها، أشار رئيس اللجنة الفنية العليا في اتحاد التأمين الخليجي، رئيس لجنة إعادة التأمين في جمعية الإمارات للتأمين، مدير عام الوثبة للتأمين بسام جلميران، إلى أن التأمين عقد بين جهتين والعقد ملزم لشركة التأمين، لكن يمكن أن تحدث حالات الرفض، إما لكون التغطية غير مشمولة أو لوجود نقص في المعلومات أو غير ذلك.
وأكد عدم وجود ما هو مقصود من قبل التأمين، إلا أنه أوضح أن بعض الحالات يمكن أن تحصل من قبل بعض الشركات، فالشركات التي تعاني من وضع مالي صعب يمكن أن يكون لديها بعض الصعوبة في الوفاء بالتزاماتها.
نطاق محدود
أفاد الرئيس التنفيذي لشركة نكستكير لإدارة المطالبات الطبية، كريستيان غريغوروفيتش، بأن مسألة حدوث بعض الخلافات بين متعامل وشركة تأمين أو مزود الخدمات الطبية موجودة دائماً، لكن تبقى ضمن نطاق محدود، وفي العموم لا تكون الخلافات مرتبطة بعدم إمكانية دفع المطالبة من شركة التأمين، فالشركات مرخصة وعليها رقابة قوية.
وأكد أنه من الطبيعي أن يتم بحث ونقاش بعض المطالبات للوقوف على مدى أحقيتها، ما قد يؤثر في عملية الدفع لكن هذا أمر طبيعي، خصوصاً إذا ما علمنا أن نسبة الخلافات تقل عن 5% من إجمالي المطالبات، لافتاً إلى أن بعض الخلافات تحدث نتيجة خطأ في المعاملة أو نقص معلومات ويتم حلها مباشرة.
جدية التأمين
وفي السياق ذاته، أشار الرئيس التنفيذي لشركة دبي الإسلامية للتأمين وإعادة التأمين «أمان» جهاد فيتروني، إلى أن التأمين لا يتقصد رفض أو إعادة أي مطالبة، لكن هناك إجراءات لا بد من التزام جميع الأطراف بها، وقد يحدث أن يعود طلب الموافقة على إجراء بالرفض لكون الإجراء غير ضروري أو غير مغطى بموجب الاتفاق، أو بسبب نقص في المعلومات المرسلة من قبل مزود الخدمة أو الطبيب، لافتاً إلى وجود العديد من الأسباب التي يمكن أن تجعل المطالبة غير صحيحة.
وأوضح على سبيل المثال، أن البروتوكولات الإجرائية للحصول على موافقة لـMRI في العموم تتطلب أن يكون المتعامل قد أجرى صورة «سيتي سكان»، وبالتالي ففي حال تم تقديم طلب للموافقة عليها قبل ذلك قد تأتي بالرفض.
وتابع: «حجم المطالبات السنوية التي تدفعها شركات التأمين تثبت جديتها في تحمل المسؤولية، وإلا فالخسائر التي تتكبدها الكثير من الشركات والمطالبات ما كانت لتحدث».