الرئيس التنفيذي لـ «تكافل الإمارات»:
حدد الرئيس التنفيذي لشركة تكافل الإمارات فادي هندي خمسة أشكال أساسية للتجاوز في استخدمات التأمين الصحي، والتي تعتبر المسبب الأكبر لهدر الأقساط الطبية والمتمثلة في المبالغة في استخدام البطاقة وفي صرف العلاجات، والوصفات التي لا ترتبط بالمرض، واعتماد أنواع أدوية أغلى من المتاح، واستخدام بطاقة التأمين من قبل شخص آخر غير صاحب البطاقة، أي انتحال شخصيته، إضافة إلى عدم الإفصاح عن التاريخ المرضي أثناء شراء الوثيقة.
وأكد في حواره مع الرؤية على دور الذكاء الاصطناعي في تتبع وحصر عمليات التحايل على التأمين، ففي حين كانت عمليات المراجعة تتم بصورة تقليدية يدوية، بحيث يتم تحليل عينة محدودة من المطالبات، أتاحت الأنظمة الجديدة إمكانية مراقبة المطالبات كافة، بحيث يتم الإشارة إلى أية شكوك بوجود خلل أو تحايل ما.
وبيّن الهندي أن الدقة في كشف أماكن الخلل والتحايل على التأمين في الشركة بلغت 85 في المئة، موضحاً أنه مع الوقت سيتمكن النظام المستخدم من اكتساب الخبرة لترتفع نسبة الدقة في كشف الخلل إلى 90 أو 95 في المئة.
وفيما يتعلق بتأمين الحياة ركز الهندي على ضرورة الالتزام بالدقة وصدق الوعود التي يتم تقديمها للعميل لمنع البيع الخاطئ، إضافة إلى التدريب المستمر للمندوبين على المنتجات التي يتم بيعها، ومراقبة عمليات البيع ومراجعتها بشكل دائم.
بداية ما هي آليات تسعير وثائق التامين الصحي؟
يعتمد تحديد قيمة الاشتراكات على أداء المحفظة التأمينية والتي تستند على إجمالي نسبة الخسارة والمطالبات، ويتم في بعض الأحيان تخفيض هامش الربح المحتمل حفاظاً على استقرار الأسعار.
ما هي الأسباب التي ترفع أسعار التأمين الصحي؟
حقيقة توجد زيادة في المطالبات نتيجة ارتفاع تكلفة الخدمات الطبية وأسعار الأدوية وكذلك المبالغة في استخدامات التأمين الصحي، وهو ما يتطلب بالضرورة زيادة قيمة الوثائق.
هل يوجد تراجع في شراء الوثائق الإلزامية بدبي؟
لمسنا تراجعاً ملحوظاً في حجم وثائق التأمين الإلزامي المصدرة في دبي، وبدأ التراجع في عام 2017 و2018، خصوصاً في حالات التجديد السنوي للوثائق، وأؤكد أن المسار باتجاه الربط بين نظام هيئة الصحة ودائرة الإقامة وشؤون الأجانب سيشكل حلاً.
كيف ترى التحايل في قطاع التـأميـن، وهـل أسهــمت التكنولوجيا في الحد منه؟
في السابق كانت عمليات ضبط الاحتيال تتم بصورة تقليدية يدوية، بحيث يتم تحليل عينات محدودة من المطالبات، لكن قمنا حالياً بتطبيق الذكاء الاصطناعي لتعزيز كشف الاحتيال في المطالبات الطبية وتبنينا البلوك تشين من أجل ضبط الاحتيال عند الاكتتاب في التأمين التكافلي على الحياة، ووصلنا إلى نسبة 85 في المئة في ضبط الاحتيال، ونتوقع أن تتم زيادة هذه النسبة مع مرور الوقت، حيث نطمح للوصول إلى ضبط ما يقارب 90 أو 95 في المئة من الحالات.
ما هي الإجراءات عند اكتشاف عمليات احتيال أو مبالغة في الاستخدام؟
بداية تتم دراسة الحالات من قبل فريق العمل لدى الشركة والتواصل مع شركة إدارة المطالبات الطبية وموافاتها بالمستندات الداعمة لذلك، لتقوم لشركة بدورها بمراجعة المركز أو المستشفى وحل المسألة كما أن علينا موافاة الهيئات التنظيمية بتقارير دورية بهذا الخصوص.
ما هي أبرز أشكال الاحتيال على التأمين في السوق؟
أولها، المبالغة في الاستخدام وصرف العلاجات، ثانيها الوصفات التي لا ترتبط بالمرض أو اعتماد أنواع أدوية أغلى ثمناً من البدائل المتاحة، وثالثاً أن يكون الشخص الذي يتلقى العلاج غير الشخص صاحب البطاقة، ورابعاً التحايل عند الاشتراك في البرنامج التأميني وقبل إصدار الوثيقة، وذلك بعدم التصريح عن الأمراض السابقة للانضمام للتأمين.
كيف يتم كشف عمليات استخدام البطاقة من غير صاحبها؟
يستطيع نظام الذكاء الصناعي تحليل البيانات والمعلومات السابقة، وهناك بعض الأمراض التي لا يكون لها سجل ولا يمكن أن تظهر بالشكل المفاجئ، خصوصاً إن كانت لا ترتبط بطبيعة سجل المريض.
ما نسبة الأقساط الطبية إلى الحياة، وكم هو إسهام الوسطاء فيها بشركتكم؟
يشكل التأمين الصحي التكافلي أكثر من 80 في المئة من أعمال شركة تكافل الإمارات كما في نهاية 2018، وتمثل حصة الوسطاء من أعمال التأمين الصحي التكافلي ما يقارب الـ 40 في المئة.
انتقالاً إلى وثائق تأمينات الحياة، ما هي أبرز التحديات؟
توعية العملاء بأهمية تأمين الحياة هي التحدي الأبرز في القطاع، وكذلك هناك أنواع مختلفة لتأمينات الحياة ومنها برامج الحماية مع الادخار والاستثمار.
أين يتم استثمار الأموال الادخارية؟
هناك العديد من القنوات المتوافقة مع الشريعة التي يتم الاستثمار بها، من صكوك أو محافظ استثمارية، ويقوم وكيل التأمين بشرح تفصيلي للعميل عن الشروط والأحكام الخاصة بالوثيقة مع بيان طريقة الاستثمار والمبلغ المستثمر.
في تكافل الإمارات، ما نسبة الأقساط التي ترد من خلال البنوك وما نسبة التأمين الادخاري إلى التقليدي؟
فيما يتعلق بالتأمين التكافلي على الحياة، فإن ما يقارب نصف أعمالنا كانت من خلال البنوك، والأغلبية العظمى من وثائق التأمين التكافلي على الحياة التي تم بيعها خلال العام 2018 هي عبارة عن برامج الحماية مع الادخار والاستثمار.
ماذا عن الاستحواذ على الهلال تكافل؟
نتوقع أن يكتمل الاستحواذ خلال العام الجاري، وستتيح الصفقة للمجموعة الجديدة توفير حزمة متكاملة من منتجات وخدمات التأمين عبر شبكة توزيع واسعة في مختلف أنحاء الدولة.
هناك تراجع في أرباح الشركة خلال العام الماضي، ما السبب؟
لا شك أن العام الماضي كان عاماً صعباً على التأمين، إلا أن إيرادات تكافل الإمارات ارتفعت في العام الماضي وكان النمو 2.6 في المئة ليتجاوز الـ599 مليون درهم، وذلك في وقت شهدت فيه إيرادات البعض تراجعاً.
أما التراجع في صافي دخل التكافل فيرتبط بسياسة تخفيض الأسعار التي انتشرت العام الماضي، حيث دفعتنا عمليات حرق الأسعار إلى خسارة بعض الوثائق تفادياً للوقوع في الخسائر.
وأكد في حواره مع الرؤية على دور الذكاء الاصطناعي في تتبع وحصر عمليات التحايل على التأمين، ففي حين كانت عمليات المراجعة تتم بصورة تقليدية يدوية، بحيث يتم تحليل عينة محدودة من المطالبات، أتاحت الأنظمة الجديدة إمكانية مراقبة المطالبات كافة، بحيث يتم الإشارة إلى أية شكوك بوجود خلل أو تحايل ما.
وبيّن الهندي أن الدقة في كشف أماكن الخلل والتحايل على التأمين في الشركة بلغت 85 في المئة، موضحاً أنه مع الوقت سيتمكن النظام المستخدم من اكتساب الخبرة لترتفع نسبة الدقة في كشف الخلل إلى 90 أو 95 في المئة.
بداية ما هي آليات تسعير وثائق التامين الصحي؟
يعتمد تحديد قيمة الاشتراكات على أداء المحفظة التأمينية والتي تستند على إجمالي نسبة الخسارة والمطالبات، ويتم في بعض الأحيان تخفيض هامش الربح المحتمل حفاظاً على استقرار الأسعار.
ما هي الأسباب التي ترفع أسعار التأمين الصحي؟
حقيقة توجد زيادة في المطالبات نتيجة ارتفاع تكلفة الخدمات الطبية وأسعار الأدوية وكذلك المبالغة في استخدامات التأمين الصحي، وهو ما يتطلب بالضرورة زيادة قيمة الوثائق.
هل يوجد تراجع في شراء الوثائق الإلزامية بدبي؟
لمسنا تراجعاً ملحوظاً في حجم وثائق التأمين الإلزامي المصدرة في دبي، وبدأ التراجع في عام 2017 و2018، خصوصاً في حالات التجديد السنوي للوثائق، وأؤكد أن المسار باتجاه الربط بين نظام هيئة الصحة ودائرة الإقامة وشؤون الأجانب سيشكل حلاً.
كيف ترى التحايل في قطاع التـأميـن، وهـل أسهــمت التكنولوجيا في الحد منه؟
في السابق كانت عمليات ضبط الاحتيال تتم بصورة تقليدية يدوية، بحيث يتم تحليل عينات محدودة من المطالبات، لكن قمنا حالياً بتطبيق الذكاء الاصطناعي لتعزيز كشف الاحتيال في المطالبات الطبية وتبنينا البلوك تشين من أجل ضبط الاحتيال عند الاكتتاب في التأمين التكافلي على الحياة، ووصلنا إلى نسبة 85 في المئة في ضبط الاحتيال، ونتوقع أن تتم زيادة هذه النسبة مع مرور الوقت، حيث نطمح للوصول إلى ضبط ما يقارب 90 أو 95 في المئة من الحالات.
ما هي الإجراءات عند اكتشاف عمليات احتيال أو مبالغة في الاستخدام؟
بداية تتم دراسة الحالات من قبل فريق العمل لدى الشركة والتواصل مع شركة إدارة المطالبات الطبية وموافاتها بالمستندات الداعمة لذلك، لتقوم لشركة بدورها بمراجعة المركز أو المستشفى وحل المسألة كما أن علينا موافاة الهيئات التنظيمية بتقارير دورية بهذا الخصوص.
ما هي أبرز أشكال الاحتيال على التأمين في السوق؟
أولها، المبالغة في الاستخدام وصرف العلاجات، ثانيها الوصفات التي لا ترتبط بالمرض أو اعتماد أنواع أدوية أغلى ثمناً من البدائل المتاحة، وثالثاً أن يكون الشخص الذي يتلقى العلاج غير الشخص صاحب البطاقة، ورابعاً التحايل عند الاشتراك في البرنامج التأميني وقبل إصدار الوثيقة، وذلك بعدم التصريح عن الأمراض السابقة للانضمام للتأمين.
كيف يتم كشف عمليات استخدام البطاقة من غير صاحبها؟
يستطيع نظام الذكاء الصناعي تحليل البيانات والمعلومات السابقة، وهناك بعض الأمراض التي لا يكون لها سجل ولا يمكن أن تظهر بالشكل المفاجئ، خصوصاً إن كانت لا ترتبط بطبيعة سجل المريض.
ما نسبة الأقساط الطبية إلى الحياة، وكم هو إسهام الوسطاء فيها بشركتكم؟
يشكل التأمين الصحي التكافلي أكثر من 80 في المئة من أعمال شركة تكافل الإمارات كما في نهاية 2018، وتمثل حصة الوسطاء من أعمال التأمين الصحي التكافلي ما يقارب الـ 40 في المئة.
انتقالاً إلى وثائق تأمينات الحياة، ما هي أبرز التحديات؟
توعية العملاء بأهمية تأمين الحياة هي التحدي الأبرز في القطاع، وكذلك هناك أنواع مختلفة لتأمينات الحياة ومنها برامج الحماية مع الادخار والاستثمار.
أين يتم استثمار الأموال الادخارية؟
هناك العديد من القنوات المتوافقة مع الشريعة التي يتم الاستثمار بها، من صكوك أو محافظ استثمارية، ويقوم وكيل التأمين بشرح تفصيلي للعميل عن الشروط والأحكام الخاصة بالوثيقة مع بيان طريقة الاستثمار والمبلغ المستثمر.
في تكافل الإمارات، ما نسبة الأقساط التي ترد من خلال البنوك وما نسبة التأمين الادخاري إلى التقليدي؟
فيما يتعلق بالتأمين التكافلي على الحياة، فإن ما يقارب نصف أعمالنا كانت من خلال البنوك، والأغلبية العظمى من وثائق التأمين التكافلي على الحياة التي تم بيعها خلال العام 2018 هي عبارة عن برامج الحماية مع الادخار والاستثمار.
ماذا عن الاستحواذ على الهلال تكافل؟
نتوقع أن يكتمل الاستحواذ خلال العام الجاري، وستتيح الصفقة للمجموعة الجديدة توفير حزمة متكاملة من منتجات وخدمات التأمين عبر شبكة توزيع واسعة في مختلف أنحاء الدولة.
هناك تراجع في أرباح الشركة خلال العام الماضي، ما السبب؟
لا شك أن العام الماضي كان عاماً صعباً على التأمين، إلا أن إيرادات تكافل الإمارات ارتفعت في العام الماضي وكان النمو 2.6 في المئة ليتجاوز الـ599 مليون درهم، وذلك في وقت شهدت فيه إيرادات البعض تراجعاً.
أما التراجع في صافي دخل التكافل فيرتبط بسياسة تخفيض الأسعار التي انتشرت العام الماضي، حيث دفعتنا عمليات حرق الأسعار إلى خسارة بعض الوثائق تفادياً للوقوع في الخسائر.